Yazar: Administrator

Etraf coğrafyamızda olduğu gibi ülkemizde de sık görülen ve gittikçe sıklaşan bir sağlık sorunudur. Böbrekler, üreterler (böbrek ile mesane arasındaki ince idrar kanalı), mesane (idrar torbası) ve üretranın (dış idrar kanalı) herhanbir yerinde taş oluşumu/tıkaması izlenebilir. 1 yaş altı çocuklar da dahil olmak üzere her yaşta izlenebilirler. Karın ağrısı, yan ağrısı, idrar renginde koyulaşma veya kan izlenmesi, idrarda yanma gibi belirtiler gösterse de bazı hastalarda uzun süre hiçbir belirti vermeyebilir. Beslenme kalitesi bozuk, sosyo ekonomik gelişimi yetersiz bölgelerde daha sık izlenir. Aile bireylerinde taş hikayesi olan çocuklarda taş izlenmesi genetik yatkınlığın etkili olduğunu gösterir. Üriner sitem taş hastalığı tekrarlama ihtimali yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle yeni taş oluşumlarının engellenmesi, mevcut taşların büyümesinin önüne geçilmesi için sıvı alım ve beslenme alışkanlıklarının ciddi bir şekilde ayarlanması, hatta hekimin uygun görmesi halinde bazı ilaçların uzun soluklu olarak düzgün kullanımı gerekmektedir.

Üriner sitem taşları yapıları açısından farklılık gösterir. %80 olguda kalsiyum içeren taşlara rastlasak da farklı yapılardan oluşmuş (sistin taşları, ürik asit taşları, enfeksiyon taşları gibi) taşlara da vardır. Hastlığa sebep olan tasın cinsinin bilinmesi tedavi yaklasımlarımızı belirlemekte öneme sahiptir.

Hastalığın tanısında idrar tetkiki, idrar kültürü, 24 saat boyunca toplanan idrarda biokimyasal analizler, bazı özellikli kan tahlilleri, eğer elde edilebiliyorsa taşın kendisinin veya bir parçasının fiziksel analizi yapılmaktadır. Taşın yeri ve boyutunun tayin edilmesinde röntgen, üriner sitem ultrasonografisi, tomografi gibi görüntüleme tetkikleri hasta bazlı planlanabilir. Bu sayede taşın varlığı, sayısı, yeri, bileşeni, neden olduğu sorunun çerçevesi çizilir.

Bu taşların bir kısmı ilaç tedavileri ile  veya müdahele edilmeksizin kendiliğinden düşmekte ise de bir kısmına ise müdahale edilmesi gerekebilir. Gelişen teknolojinin yardımı ile çocuk hasta grubunda izlenen üriner sitem taşlarına birçok yöntem ile müdahele edebilmekteyiz. Bu yeni yöntemler sayesinde taş hastalıklarında açık cerrahinin(cilt kesilerek yapılan cerrahiler) tedavide yeri neredeyse hiç kalmamıştır.

Vücut Dışı Ses Dalgası ile taş kırma (ESWL): Böbrek ve üreter taşlarının tedavisinde daha çok kullanılır. Sedasyon (hafif anestezi) altında yapılır. Vücut dışından gönderilen ses dalgaları taşın üzerine odaklanmasıyla taşın olduğu yerde parçalara ayrılması işlemidir. İşlem sonrasında bu parçaların idrar akımı ile vücuttan atılması beklenir. Tam bir taşsızlık için birden fazla seans yapılması gerekebilir. Tedavinin başarısı taşın yapısının sertliğine, dolayısı ile ses dalgasına karşı kuvvetine bağlı olarak değişir.

Endoskopik girişimler (URS, RIRS, Sistolitotripsi): Üriner sitemin her yerindeki taşlar için uygulanabilir. Genel anestezi ve ameliyathane şartları gereklidir. Vücutta bir kesi veya giriş deliği oluşturmadan idrar kanalından girilerek yapılabilir. Ince kameralar ve lazer kırıcılar kullanılarak taşın parcalanıp kendi kendine dökülmesi, uygun bazı vakalarda taşın bir miktar parçasının ameliyat esnasında çıkartılması sağlanır. Taşsızlık oranı yüksek olsa da, idrar yolnun cok dar olduğu veya cok küçük yaşlardaki hastalarda teknik olanıksızlık nedeni ile başarı şansı düşük olabilir.

Perkutan (ciltten yapılan) girişimler: genellikle böbrek ve mesane taşlarına uygulanır. Genel anestezi altında ve ameliyathane şartlarında yapılır. Tasın bulnduğu noktanın iz düşümündeki cilt özel aletler ile delinerek taşa ulaşım saglanıp taş parçalanır ve buy olla dışarıya alınır (PCNL). Taşsızlık oranları yüksektir. Gelişen teknoloji sayesinde açılan deliğin boyutu milimetrelere kadar gerilemiştir (MiniPerc, microPerc).

Gelişen olanaklar sayesinde çocuk yaş grubunda cerrahi başarı oranları oldukça gerimiştir. Fakat unutulmamalıdır ki hangi tekniğin kullanılacağı konusu üroloji uzmanının bdeneyimi, hastanın durumu ve taşın özelliklerine göre verilmelidir.

Tedavide en az ameliyat kadar ünemli bir diğer nokta da taşın cinsinin belirlenip tekrar oluşumunun önüne geçilmesidir. Bu amaçla uygun sıvı alımının benimsenmesi ve gerekli hallerde düzenli ilaç kullanımıın sağlanması önemlidir. Bunları planlanmadığı bir hastada tedavinin yarım kaldığı unutulmamalıdır.

Enürezis nokturna (gece yatak ıslatma) 5 yaşından sonra çocuğun uykuda yatağını ıslatmasıdır. Oldukça sık görülen gece ıslatmaları normal gelişim sürecinin bir parçası olarak kabul edilse de 5 yaşından sonra devam etmesi halinde çocuklarda psikolojik ve sosyolojik bozukluklara yol açtığı için klinik bir sorun olarak tanımlanabilir. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı azalsa da (geçen her yılda %15 oranında azalma) 18 yaşındaki bireylerde %1 oranında sebat edebilir. Erkek çocuklarında daha sık izlenir. Anne- babada benzer hikayesi olan çocuklarda daha sık izlenmesi genetik bir yatkınlığının da söz konsu olduğunu göstermektedir.

Farklı çeşitlerde kliniğe yansıması olabiilir. Çoğu (çocukların %90’ı) bebekliğinden beri 6 aylık kuru bir dönem yaşamamış hastalardır. Daha nadir olarak ise 6 aydan daha uzun süre gece alt ıslatması olmayıp sonradan dönem dönem kaçırmaları olan hastalardır. Ayrıca enürezis nokturna hastaları eşlik eden gündüz işeme problemlerinin varlığına göre de sınıflandırılabilir. Bu sınıflamanın net olarak yapılması hastaya yaklaşımı belirlemede oldukça önemlidir. Bekli de bu gece kaçırmaları daha önemli bir böbrek veya mesane sorununun dışa yansıması olabilir.

Tıbbı rahatsızlıklar sonucu gelişen gece ıslatmalarını bir tarafa koyarsak, gece alt ıslatmanın hangi mekanizmalar ile geliştiğine dair farklı görüşler vardır. Çocuklarda gece idrar üretiminin yetişkinlere göre daha fazla olduğunu ve mesane (idrar torbası) kapasitelerinin daha az ve boşaltma sıklıklarının da daha fazla olduğunu biliyoruz. Bu duruma derin uyku dönemlerinin uzun ve daha derin olması eklendiğinde gece alt kaçırmaları için uygun ortan hazırlanmış olmaktadır. Bu doğal gelişim dezavantajları haricinde çocukluk çağı şeker hastalığı, böbreğin idrar konsantre etme bozuklukları, idrar torbası çalışma bozuklukları gibi rahatsızlıkların dışa yansıması da olabilir.

Tanısı için çocuğun gece gündüz işeme alışkanlıkları, sıvı alım alışkanlıkları, uyku bozuklukları, sosyal ve psikolojik sorunların varlığı gibi geniş bir alanda sorgulama yapılmalıdır. Gerekirse aileden içilen sıvının çeşidi, miktarı, işemelerin saatlerini ve miktarını içeren toplam 3 günlük bir kayıt tutmaları (İşeme günlüğü) istenebilir. Idrar tahlili araştırmanın olmazsa olmazı olup çok nadir durumlarda, uzman tarafından gerekli görülürse kan tahlili, ultrasonografi, işeme film ve tetkikleri gibi ileri tetkikler de yapılabilir.

Tedavi yaklaşımları farklılık arz eder. Şayet var ise bozuk olan sıvı alımı, işeme alışkanlıkları, uyku düzensizlikleri hakkında doğru bilgilendirme yapılır. Önerilerin yetersiz kaldığı vakalarda ilaç tedavisi, alarm tedavisi veya kombinasyonu başlanabilir. İlaç tedavisinde gece idrar yapımını azaltan desmopressin etken maddesinin ilaç formu kullanılır. Yatmadan 1 saat once alınmalıdır. Tedavi süresi 3 ile 6 ay arasında değişir. Tedavinin süresi ve sonladırılması uzman kontrolünde olmalıdır. Tedavinin ağır bir yan etkisi, özelliklede kısırlık yönünde, yoktur. Alarm tedavisinde, gece iç çamaşırına takılan düzeneğin idrar ile ıslanmasıyla çocuğun uyanmasını sağlayacak bir alarm çalması ile tanımlanabilir. Belli bir süre sonra (en az 3 ay) çocuğun uykusu esnasında idrar torbası dolup gerildiğinde çişini yapmadan uyanması hedeflenmektedir. Bu tedavilerin beraber uygulanması da söz konusudur. Tedavi sürecine çocuğun yanı sıra aile de ortak edilmelidir.

Gece alt ıslatma süreci çocuğun yanı sıra pek çok aileyi sosyal ve psikolojik yönden olumsuz etkilemektedir. Bilinmesi gereken 5 yaşından sonra durumun ciddiye alınıp uzman yardımına başvurulması ve sorunun üstünün örtülmemesidir. Aileler çocuğun bunu kasıtlı yaptığı veya zihinsel bir sorundan kaynaklı ileri geldiğini düşünmemeli, çocuğa karşı anlayışlı ve sabırlı davranmalı, ceza yönetemlerinden kaçınmalılardır. Halk arasında asılsız olarak bahsi geçen bel açıklığı nedeni ile oluştuğu, sünnet olmakla geçeceği, tedavisinin kısırlık yaptığı ya da ceza yöntemlerinin fayda getirdiğine dair söylentilere itibar edilmemeli uzman yardımına başvurulmalıdır. Türk enuresis klavuzu aileler için hazırlanmış nitelikli bir yönlendirici kaynak konumundadır.

Hipospadias, erkeklerde idrar deliğinin normalde olması gereken yerin altında olmasıdır. Bu vakalarda penisin ön tarafında sünnet derisi gelişimi de olmaz. Bu sebeptendir ki halk arasında peygamber sünnetli, doğuştan sünnetli, yarım sünnetli şeklinde de adlandırılır. 250 doğumda bir izlenir. Nedeni tam olarak bilinmese de, anne karnındaki dönemde cenin penisinin gelişimi gerekli olan bazı hormonların (veya etkilerinin) az olması nedeni ile geliştiği bilinmektedir. Tüp bebek tedavileri sonrasında olan doğumlarda sıklığı artar. Kardeşte veya babada hypospadias alması da (genetik yatkınlık) riski  görece arttırır.

Olguların çoğunda bu anormal yerleşimli delik penisin ucuna yakındır. Daha az sayıdaki ağır formlarda ise idrar deliği penisin orta ve alt seviyelerinde yerleşmiş olabilir. Bu çocuklarda bir bulgu da penisin ön tarafında sünnet derisinin eksik olmasıdır. Vakalar ağırlaştıkça peniste eğrilik, inmemiş testis ve hatta bazı cinsel gelişim bozukluklarının eşlik etme olasılıkları da artar.

Tanısı fizik muayene ile konup gereken vakalarda eşlik eden bozuklukların araştırması yapılır. Idrar deliği penis ucuna çok yakın olan vakalarda kozmetik sorun ve hafif derecede işeme şekil bozukluğu izlenirken; idrar deliği penis ucundan uzaklaştıkca ayakta işeyememe başta olmak üzere işeme bozukluları, penis anormallikleri, cinsel ilişkide zorluklar ve normal yollarla baba olamama potansiyelinin arttığı bir sağlık sorunu halini almaya başlar.

Tedavisi cerrahidir. Bazı nadir vaklarda ameliyat öncesinde hormon tedavisi uygulanabilir. Temel prensip bir sonda üzerinden idrar yolunun tüp haline getirilerek idrar deliğini penis ucuna taşımaktır. Bu amaca hizmet eden birçok teknik tanımlansa da uygulanacak teknik deneyimli uzmanın hasta nezninde uygun gördüğü teknik olacaktır. İdrar deliğinin yeri ve penisteki eğrilik derecesine bağlı olarak cerrahi tek yada iki seanslı olrak planlanabilir. Çoğu cerrahi teknikte penis arka kısmında yarım haldeki sünnet derisi dikiş hatlarının kuvvetlendirilmesi için kullanılmaktadır. Bu sebeptendir ki hipospadiası olan çocukların sünnet edilmemesi son derece önemlidir. Sünnet edilmiş olgularda hipospadias cerrahisi daha zor olmakta ve ameliyat sonrası komplikasyon oranları artmaktadır. Her yaşta cerrahi yapılabilse de en uygun yaş çocuğun psikolojik olarak en az etkileneceği dönem (6 ay-1.5 yaş) olmalıdır.

Cerrahi sonrasında toplam %10-15 oranında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. yeni oluşturulan idrar deliğinde veya oluşturulan yeni kanalda darlık gelişmesi, yara hattından idrar kaçaği (fistül), yara açilması, yara enfeksiyonu, sertleşme sırasındaki eğriliğin sürüyor olması sayılabilir.bu sorunların düzeltilmesine yönelik yeni ameliyat(lar)ın planlanması gerekebilir. Daha önceden penis ameliyatı yapılması, sünnetli hasta, ergenlik ve sonrası hypospadias onarımları ve ağır hypospadias vakalarında ameliyat başarısızlığı riski artar.

İdrar kanalının böbrek çıkımında olan darlıklarına verilen addır. 1500 doğumda bir izlenir. Darlığın yukarısında kalana kanalın genişlemesi, ileri vakalarda böbrekte fonksiyon kaybı, taş oluşumu, idrar yolu enfeksiyonlarına neden olabilir. Genellikle hamilellik döneminde yapılan ultrasonografilerde tanısını alırken ileri yaşlarda ağrı veya idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle ortaya çıkabilir. Tanısı seri yapılan ultrasonlar, böbreğin fonksiyonu ve boşaltımını gösteren sintigrafi tetkikleri (DTPA/MAG 3) ile konulur. Genellikle sadece takip etmek yeterli olabilirken ileri düzeydeki şişliklerde veya hastaya klinik sorun yarattığı hallerde(etkilenen böbrekte fonksiyon kaybı, ağrı, idrar yolu enfeksiyonu, taş oluşumu gibi) cerrahi müdahele gerekebilir. Cerrahideki amaç böbrek cıkısındaki darlığın çıkartılıp idrar yolunu yeterli genişlkte tekrar oluşturmaktır. Açık cerrahi uygulanabileceği gibi laparoskopik (kapalı ameliyat) ameliyatlar da yapılabilir.

Normal şartlarda üriner sitemdeki idrar akımı böbreklerden mesaneye (idrar torbası) doğru olur ve her zaman tek yönlüdür. Fakat bazı çocuklarda bu idrar akım mesaneden böbreklere doğru gerçekleşir. Bu duruma vezikoüreteral reflü (VUR) denir. 100 çocuktan birinde izlenir. VUR mesane ile üreterlerin (böbrek ile mesane arasında idrar taşıyan ince kanallar) birleşme açısının bozuk olması, mesanede depolanma ve işeme basınçlarının normalden yüksek olması gibi sebeplerden dolayı gelişebilir. Doğumsal olabileceği gibi sonradan da gelişebilir. Klinik şikayetlerin şiddeti çok hafif veya ağır olabilecek geniş bir spekturuma sahiptir. Hatta vakaların çoğunda VUR olmasına rağmen hastalık belirtisi veya hasar yapmadan hayatını sürdürebilir. Genellikle idrar yolu enfeksiyonu ile belirti verir. Bu idrar yolu enfeksiyonlarına ateş de eşlik ediyorsa (piyelonefrit, üst idrar yol enfeksiyonu) böbrekte hasar bırakarak iyileşme ihtimali yüksektir. Bu hasarın fazla miktarda olması etkilenen böbrekte işlev yetmezliği, hipertansiyon gibi ciddi sağlık sorunlarına neden olabilir. Mesaneye bağlı işeme fonksiyon bozukluklarının eşlik etmesi kliniği daha karmaşık hale getirebilir.

Tanısında işeme sistoüretrografisi (VCU; idrar yoluna konulan ince bir sonda ile çekilen renkli işeme filmi) görğütüleme tetkiki kullanılır. Kaçağın şiddeti hafiften ağıra 1 ile 5’e kadar derecelendirilir. VUR tespite edilen hastalarda DMSA sintigrafisi yaptırılarak böbrekteki hasar seviyesi belirlenir. Hastanın işeme bozukluğu sorgulanarak gerekirse bu yönde de tedavisi genişletilir.

Hafif derecelerde VUR’u olup böbrek hasarı minimal, klinik sorunu olmayan hastalarda herhangi bir müdahale gerekmeyip takip yeterli olabilir. Bazı çocuklara uzun sure koruyucu antibiyotik tedavisi verilmesi gerekebilir. Gerekli olan vakalarda çeşitli cerrahi seçenekleri söz konusudur. Kapalı bir ameliyat yaklaşımı olan STING, ameliyat süresi kısa başarı oranları açık ameliyata nazaran düşük bir yüntemdir. Açık ameliyat prosğdğrlerinin cerrahi başarısı oldukça yüksek olsa da önemli olan nokta hastanın genel çok yönlü olarak değerlendirilip hangi hasta grubunda müdahele gereğinin olduğunun belirlenmesi ve uygun cerrahi tekniğin uygulanmasıdır.